李鐘主任解讀冷凍活檢技術(shù):超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)領(lǐng)跑國際水平

    2021年5月22-23日，第四期冷凍介入肺臟病診療關(guān)鍵新技術(shù)中級培訓(xùn)班暨肺結(jié)節(jié)CT靶成像技術(shù)進(jìn)展培訓(xùn)班在上海胸科醫(yī)院落幕。來自上海胸科醫(yī)院、上海新華醫(yī)院、上海第九人民醫(yī)院胸部診療領(lǐng)域的數(shù)位專家參與授課，分享了冷凍介入肺臟病關(guān)鍵性技術(shù)的前沿理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)班上，高博醫(yī)療集團(tuán)上海阿特蒙醫(yī)院李鐘主任，向肺部領(lǐng)域研究專家以及同道介紹了他發(fā)明的“超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)”及其在肺部診療上的應(yīng)用。

    新技術(shù)引領(lǐng)穿刺新時代

    近年來，隨著低劑量CT在我國逐漸普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率呈逐年升高趨勢，其中實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGO)尤其值得關(guān)注，它們的惡性率約為6%~28％?，F(xiàn)階段國內(nèi)外影像學(xué)檢查及特異性生物學(xué)標(biāo)志物檢查都難以完全確定肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，因此肺組織活檢依然是目前診斷肺部小結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。

    肺組織活檢技術(shù)有很多種，肺結(jié)節(jié)普通肺穿刺活檢是第一代技術(shù)，由于活檢成功率低，官方指南已經(jīng)不作推薦；同軸活檢技術(shù)聯(lián)合消融是第二代技術(shù)，解決了標(biāo)本量問題與腫瘤種植問題，成功率較普通活檢高；目前應(yīng)用最為普遍的是胸腔鏡肺活檢，能夠?qū)崿F(xiàn)在手術(shù)中進(jìn)行快速活檢。

    但是，由于肺臟呼吸運(yùn)動造成肺部結(jié)節(jié)也處于動態(tài)中，給活檢操作造成很大困難，一旦發(fā)生氣胸再難進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺。另外，還容易引起出血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)，可以通過超低溫冷凍技術(shù)在局部形成相對穩(wěn)定的隧道，實(shí)行精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)穿刺。這一項(xiàng)技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

    定位精準(zhǔn)，避免出血、氣胸等并發(fā)癥；

    大標(biāo)本取材可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時病理診斷；

    全程負(fù)壓避免常規(guī)肺活檢的腫瘤種植播散以及空氣栓塞等風(fēng)險；

    成功率高，費(fèi)用低；

    目前李鐘主任團(tuán)隊(duì)已經(jīng)進(jìn)行了近300例超低溫冷凍隧道式肺活檢，成功率達(dá)100%。

    需要注意的是，具有以下癥狀的患者，不適用此項(xiàng)技術(shù)：

    ①腫瘤合并感染性或放射性炎癥及同側(cè)大量胸腔積液；

    ②嚴(yán)重肺纖維化和肺氣腫；

    ③不可糾正的凝血功能障礙；

    ④肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重障礙或惡病質(zhì)狀態(tài)；

    ⑤患者意識障礙或不能配合治療；

    ⑥廣泛肺外轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<3個月等禁忌證的人群

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)的基本步驟：

    術(shù)前首先需要根據(jù)病史、體格檢查及近期的影像資料對患者進(jìn)行詳細(xì)評估，根據(jù)增強(qiáng)CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀，以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關(guān)系，確定體位和進(jìn)針路徑，完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。

    需要注意的是，影像學(xué)檢查應(yīng)選擇增強(qiáng)CT或PET-CT，更好的觀察周圍血管組織情況，避免大出血等并發(fā)癥的發(fā)生；服用抗凝藥物的患者需提前停藥一周。

    穿刺時，根據(jù)病灶的位置，患者采用平臥位或側(cè)臥位，根據(jù)胸部CT掃描的結(jié)果確定最佳穿刺位置，而后采用利多卡因進(jìn)行局麻。

    術(shù)中首先要將鞘管和超低溫冷凍刀一起穿刺到肺上，開啟超低溫冷凍刀將肺局部冰凍，利用超低溫冷凍刀的冷凍原理建立密閉的負(fù)壓隧道。需要注意的是，鞘管后端尾部裝有單向閥，防止退刀后空氣吸入鞘管內(nèi)，同時鞘管后端有一個三通接管連接負(fù)壓設(shè)備（負(fù)壓球體現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)），保證進(jìn)刀與活檢時鞘管內(nèi)保持負(fù)壓狀態(tài)。第二步退出超低溫冷凍刀，使用活檢槍經(jīng)之前建立的負(fù)壓隧道進(jìn)入，進(jìn)行穿刺活檢。穿刺組織標(biāo)本可即刻送病理科行快速病理檢查，必要時可使用活檢槍經(jīng)負(fù)壓隧道對病變組織進(jìn)行反復(fù)穿刺。等待20~40分鐘后，如果結(jié)果為良性，則穿刺操作結(jié)束；結(jié)果為惡性，可直接采用超低溫冷凍刀對肺部病灶進(jìn)行冰凍滅活處理。

    所有操作完成后患者需平臥10分鐘，觀察有無胸痛、胸悶、呼吸不暢、咯血等癥狀。再次行胸部CT掃描觀察術(shù)后有無氣胸、血胸等并發(fā)癥，將患者送入病房繼續(xù)觀察治療。

    并發(fā)癥更少，疼痛更小

    普通肺穿刺活檢造成的死亡率約為0~2.2%，目前超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)尚未出現(xiàn)死亡病例。穿刺中嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括血?dú)庑亍⒖諝馑ㄈ?、冷休克等，超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)得益于持續(xù)負(fù)壓吸引，較少發(fā)生血?dú)庑?、空氣栓塞，主要需要注意冷休克，冷休克的表現(xiàn)包括心率下降、出冷汗等，出現(xiàn)冷休克時要停止操作立即復(fù)溫。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥主要以輕微副反應(yīng)為主，包括疼痛、胸膜反應(yīng)、少量肺內(nèi)出血、血痰、少量胸腔積液、消融后綜合征等，很少造成實(shí)質(zhì)性的損害。

    高齡患者也可安全穿刺

    最后，李鐘主任還通過4則病例展示了超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)的具體應(yīng)用。

    一例86歲高齡患者同時合并冠心病，既往放置心臟支架，右上葉有個2.5cm大小實(shí)性結(jié)節(jié)需要明確病理與基因診斷，但無法耐受常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，因而最終選擇CT引導(dǎo)局麻下氬氦刀隧道式肺活檢加局部冷凍消融手術(shù)。手術(shù)順利取出組織，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

    一例84歲高齡患者右下葉背段有一個逐步變大的1.5cm大小混合毛玻璃結(jié)節(jié)，拒絕全麻胸腔鏡切除手術(shù)，最終選擇CT引導(dǎo)下局麻下經(jīng)皮氬氦刀冷凍隧道式活檢加冷凍消融手術(shù)。手術(shù)順利取到組織并同時進(jìn)行了三個循環(huán)的冷凍消融治療。

    一例75歲高齡患者5年前左肺癌左下葉切除后，近1年發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺多發(fā)毛玻璃結(jié)節(jié)，患者及家屬不想手術(shù)，遂采取超低溫冷凍消融加穿刺活檢技術(shù)。取出組織后立即冷凍消融，消融后再次取活檢。對于小于1cm的肺結(jié)節(jié)冷凍消融同期肺活檢，技術(shù)難度相對較高，不建議反復(fù)活檢，在確保冷凍消融效果的前提下，冷凍前后各取一次較好。

    一例晚期不能手術(shù)的肺癌患者，采用超低溫冷凍活檢新技術(shù)，成功取得大量新鮮腫瘤組織送檢腫瘤組織TIL培養(yǎng)。

    從四個典型病例可以看出：

    超低溫冷凍隧道式肺活檢適用于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、無法耐受常規(guī)腔鏡手術(shù)的患者，且擁有足夠的組織支撐病理和基因檢測，能夠?yàn)楹罄m(xù)的靶向藥物治療打下基礎(chǔ)。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)適用于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，但需要注意活檢應(yīng)在冷凍消融后進(jìn)行，避免操作引起的出血造成的大面積磨玻璃影干擾病灶的判斷，另外與熱消融不同的是，冷凍消融后的活檢組織依然可以支持病理活檢。

    超低溫冷凍隧道式肺活檢技術(shù)能夠獲得足夠多的新鮮腫瘤組織，能夠支持腫瘤組織TIL培養(yǎng)，以便后續(xù)進(jìn)行TIL療法。